Fiche d’inscription à imprimer et retourner remplie à : ACDN, 31 Rue du Cormier, 17100 SAINTES

contact@acdn.net

Les RMVD sont ouvertes à toute personne souhaitant vivre dans un monde sans armes ni centrales nucléaires. Elles permettront aux militants et aux sympathisants du mouvement antinucléaire de voir ensemble comment y parvenir.

L’inscription préalable répond à des besoins pratiques. Participation aux frais d’organisation: notre seule ressource est laissée à votre libre appréciation. Repas: les participants les ayant réglés en s’inscrivant pourront les prendre à l’Auberge de Jeunesse (à 10 mn à pied de la salle Saintonge). Hébergement: il n’y a plus de lits disponibles à l’AJ. Pour réserver un lit à l’Abbaye aux Dames en chambre Twin à prix réduit, contactez-nous. Ateliers: Merci d’indiquer vos intentions.

IMPORTANT: Veuillez établir autant de chèques que d’objets distincts retenus: contribution / nuitées / repas. Tous à l’ordre de: ACDN. Pour être valide, votre inscription doit être accompagnée du ou des chèques annoncés. Merci !

NOM :	Prénom :

Adresse :

Tél :	E-mail :

[_] Je fais partie de la ou des organisations suivantes :

INSCRIPTION

[_] Je m’inscris aux RMVD et annonce ma présence le [_] Vendredi 23/10 [_] Samedi 24/10 [_] Dimanche 25/10

[_] Je participe aux frais d’organisation en joignant un chèque de .………. € à l’ordre de : ACDN

[_] Pour ce don, je souhaite recevoir un reçu fiscal établi à mon nom par le trésorier d’ACDN

HEBERGEMENT

[_] Je m’occupe de mon hébergement pendant les RMVD

[_] Je souhaite un hébergement à prix réduit en chambre Twin à l’Abbaye aux Dames (32 € par personne et par nuit, petit déj. compris) pour la nuit du [_] 23 au 24 [_] 24 au 25 octobre, pour ……. personne(s).

Après vous avoir contactés, je joins un chèque de 32€ x …… = …….. € à l’ordre de : ACDN

[_] J’habite Saintes ou les environs [_] Je peux si nécessaire héberger ……….. personne(s)

REPAS

[_] Je prendrai mes repas à l’Auberge de Jeunesse aux dates suivantes :

[_] Déjeuner du vendredi 23 octobre	[_] Dîner du vendredi 23 octobre

[_] Déjeuner du samedi 24 octobre	[_] Dîner du samedi 24 octobre

[_] Déjeuner du dimanche 25 octobre

Sachant que le nombre de convives pouvant être servis par l’AJ est limité, qu’il doit être connu à l’avance et sera facturé en tout état de cause, je réserve un ticket pour chacun des repas cochés ci-dessus et je joins un chèque de :

11 € x …….. repas = …………. € *

[_] Je souhaite prendre des menus végétariens (sans viande)

ATELIERS et PARTICIPATIONS DIVERSES

[_] Mes centres d’intérêt se portent particulièrement sur les sujets suivants :

dans le domaine nucléaire :

en-dehors du nucléaire :

[_] Je souhaite participer aux ateliers suivants (Voir le programme) :

[_] Je suis disposé(e), s’il y a lieu, à intervenir dans un ou plusieurs des ateliers auxquels je participerai :

[_] pour faire un exposé introductif (à préciser)

Sujets possibles :

[_] pour modérer le débat	[_] pour assurer la prise de notes et le secrétariat

[_] Je peux apporter une contribution musicale ou artistique (instrument, chant, poésie, œuvre plastique…)

Si oui, laquelle :

A …………………………………….., le…………

Signature :	[_] Remarques personnelles au verso 

Jean-Marie Matagne

2015-09-29

DR